Gafas de realidad aumentada: comprobaciones en el quirófano

Pero esa información solo facilita la intervención cuando el modelo virtual está bien alineado con el cuerpo real, responde con suficiente estabilidad y se integra en un flujo de trabajo que el equipo conoce.

Por eso, la comprobación previa de las gafas de realidad aumentada en cirugía no debe reducirse a encender el visor y confirmar que aparece una imagen. El reto asistencial consiste en verificar que la imagen corresponde al paciente, que conserva su posición durante la intervención y que el equipo sabe qué hacer cuando el sistema pierde precisión. En la práctica diaria, la seguridad depende tanto de la tecnología como de la forma en que nosotros, los clínicos, la incorporamos al procedimiento.

Qué debe estar resuelto antes de ponerse las gafas

Los visores quirúrgicos de realidad aumentada pueden funcionar mediante visión óptica, conocida como modalidad de visión transparente, o mediante visión basada en vídeo. En el primer caso, el cirujano observa directamente el entorno y recibe sobre él una superposición digital; en el segundo, una cámara capta la escena y el sistema la combina con la información virtual antes de mostrarla en las pantallas del visor.

La diferencia no es meramente técnica. Afecta a la percepción de profundidad, al campo visual, a la forma de detectar una pérdida de registro y a la relación entre la imagen virtual y el instrumental. Un sistema que parece estable durante la preparación puede comportarse de manera distinta cuando el cirujano cambia de postura, cuando se modifica la iluminación o cuando otro miembro del equipo entra en el campo de visión.

Antes de comenzar, deberíamos poder responder de forma clara a estas preguntas:

• ¿El estudio de imagen utilizado para generar el modelo corresponde al paciente y al procedimiento programado?
• ¿La anatomía virtual está orientada en la misma posición en la que se encuentra el paciente?
• ¿Se ha definido qué estructuras se muestran y con qué propósito quirúrgico?
• ¿El sistema reconoce los marcadores, referencias anatómicas o puntos de registro previstos?
• ¿El cirujano puede retirar la información virtual de su campo visual sin apartarse del campo estéril?
• ¿Existe una alternativa convencional si el visor deja de funcionar o la superposición deja de ser fiable?

Esta última cuestión suele quedar relegada porque la tecnología se percibe como una ayuda adicional. Sin embargo, en un quirófano inteligente la redundancia no es una señal de desconfianza, sino una condición de madurez. La intervención no puede depender de que una batería mantenga su autonomía, de que una cámara no se obstruya o de que el software conserve el registro durante todo el procedimiento.

Una imagen tridimensional bien presentada no es todavía una guía quirúrgica segura: primero hay que demostrar que coincide con el paciente real.

1. Sincronizar el modelo 3D con el paciente y las pruebas de imagen

La primera comprobación es la identidad del estudio. El modelo tridimensional debe proceder de las imágenes correctas, con la calidad suficiente y con una reconstrucción coherente con el objetivo de la intervención. En cirugía de columna, por ejemplo, no tiene el mismo valor una reconstrucción pensada para visualizar la alineación global que otra preparada para guiar la colocación de tornillos pediculares.

La revisión debe incluir la TAC o la resonancia que se haya utilizado, la fecha del estudio, la región anatómica y la orientación del modelo. No conviene dar por válida una reconstrucción solo porque su aspecto visual resulta convincente. Los modelos tridimensionales pueden ocultar estructuras, suavizar superficies o aplicar colores que mejoran la lectura, pero que también pueden generar una falsa sensación de exactitud.

La alineación no termina con el primer registro

El registro es el proceso mediante el cual el sistema relaciona el modelo virtual con el cuerpo del paciente. Para hacerlo puede utilizar marcadores, referencias anatómicas, escaneado de superficie u otros métodos específicos del dispositivo. Sea cual sea la técnica, el resultado debe comprobarse en varios puntos y no únicamente en una referencia aislada.

Una alineación aceptable en un extremo del campo quirúrgico puede no mantenerse en otro, especialmente cuando se trabaja con superficies amplias o con tejidos que pueden desplazarse. En la columna, las referencias óseas ofrecen una estabilidad distinta a la de los tejidos blandos. En procedimientos vasculares o abdominales, la respiración, la presión de los instrumentos y la propia manipulación quirúrgica pueden modificar la relación entre la imagen previa y la anatomía presente.

Por eso, el equipo debe acordar antes de la incisión:

1. Qué estructuras sirven como referencia estable. Las superficies óseas suelen ser más fiables que los tejidos blandos, cuya posición puede cambiar durante la intervención.

2. Qué puntos se utilizarán para confirmar el registro. No basta con observar una única coincidencia; es preferible contrastar varias referencias anatómicas separadas.

3. Cuál es el margen de discrepancia aceptable para ese procedimiento. El umbral no puede ser idéntico para una orientación general que para una trayectoria próxima a una estructura neurológica o vascular.

4. Cuándo se repetirá el registro. Debe contemplarse una nueva comprobación después de mover al paciente, cambiar la exposición o realizar una maniobra que pueda alterar la anatomía.

5. Quién tiene autoridad para detener el flujo aumentado. El cirujano debe poder indicar que la superposición deje de utilizarse cuando la imagen ya no coincide con la anatomía observada.

En tejidos blandos, el desajuste puede situarse entre 3 y 8 milímetros debido a la deformación. No es un detalle menor ni un defecto que pueda esconderse bajo una representación holográfica más nítida. La precisión visual del modelo no corrige el desplazamiento real del tejido.

Registro inicial y registro intraoperatorio

El registro inicial suele realizarse con el paciente ya colocado, pero eso no significa que el modelo vaya a permanecer alineado sin más comprobaciones. El propio procedimiento puede modificar las referencias. Una retracción, una insuflación, una variación de la posición de la mesa o una presión ejercida por el instrumental pueden convertir una alineación correcta en una aproximación insuficiente.

En este punto, la práctica más segura es tratar el registro como una condición que se verifica durante el procedimiento, no como un trámite que se completa una sola vez. El sistema puede seguir mostrando una imagen estable aunque la relación con el paciente haya cambiado. La estabilidad gráfica y la precisión anatómica no son exactamente lo mismo.

2. Comprobar la latencia y la estabilidad del modelo holográfico

La latencia es el retraso entre el movimiento real y la actualización de la imagen virtual. En una demostración puede pasar inadvertida; durante una intervención, puede alterar la confianza con la que se interpreta la trayectoria de un instrumento. Si el visor actualiza la superposición con retraso, el cirujano puede percibir que la estructura está en un punto distinto del que ocupa realmente.

La comprobación debe realizarse con la configuración que se empleará durante la intervención, incluyendo el visor, las cámaras, la red, el sistema de navegación y cualquier pantalla auxiliar. No es suficiente probar el equipo en una sala distinta si las condiciones de iluminación y conectividad no son comparables.

Conviene observar especialmente estos aspectos:

• Respuesta al movimiento de la cabeza. El modelo debe permanecer anclado a la anatomía y no desplazarse, vibrar o flotar cuando el cirujano cambia ligeramente de posición.
• Respuesta al movimiento de la mesa. Si el paciente se recoloca, la superposición debe volver a verificarse; no hay que asumir que el sistema ha conservado automáticamente la relación espacial.
• Persistencia de los elementos críticos. Una trayectoria o una estructura vascular no debería desaparecer al cambiar el ángulo de visión sin que el usuario entienda por qué.
• Recuperación después de una interrupción. Hay que saber qué ocurre si se pierde la conexión, se reinicia una cámara o se retira el visor durante unos instantes.
• Visibilidad con iluminación quirúrgica. Los reflejos, las superficies metálicas y las luces intensas pueden dificultar la lectura o afectar al seguimiento visual.
• Carga cognitiva. Un modelo con demasiadas capas, colores y etiquetas puede ser técnicamente completo y clínicamente poco útil.

La realidad aumentada no debe competir con el campo quirúrgico. Cuando la superposición ocupa demasiado espacio visual o añade información que no se necesita en ese momento, deja de acompañar al cirujano y empieza a exigirle atención. La selección de capas es, por tanto, una decisión clínica: mostrar menos puede facilitar una interpretación más segura.

Cómo identificar una pérdida de estabilidad

El equipo debería reconocer señales concretas de que el modelo ha dejado de ser fiable:

1. El contorno virtual se separa de la superficie anatómica visible.

2. Una estructura que debería permanecer fija parece desplazarse con el movimiento de la cabeza.

3. La trayectoria proyectada no coincide con la referencia del instrumental o con la comprobación convencional.

4. El sistema tarda en actualizarse después de un movimiento rápido.

5. El modelo conserva una posición aparentemente correcta, pero no responde a un cambio conocido en la postura del paciente.

6. El visor muestra avisos de seguimiento, bloqueo de cámara o pérdida de marcadores.

Ante cualquiera de estas situaciones, no deberíamos intentar compensar el error modificando intuitivamente la posición del instrumento. La secuencia adecuada es detener la utilización de la superposición, confirmar la anatomía con los métodos disponibles y repetir el registro si el sistema y el protocolo lo permiten.

La decisión de continuar con la intervención no puede basarse en que el error parezca pequeño. Un desplazamiento de pocos milímetros puede ser irrelevante para una orientación superficial y clínicamente significativo al trabajar junto a la médula, un nervio o un vaso.

3. Preparar las gafas y el entorno sin romper el flujo estéril

La preparación física del visor suele parecer sencilla, pero reúne varios puntos de fallo: autonomía, limpieza, ajuste, comunicación y compatibilidad con el equipo de protección individual. Las gafas deben llegar al quirófano con la batería suficiente para el procedimiento previsto y, cuando el fabricante lo permita, con una solución de respaldo preparada.

La higienización requiere seguir el protocolo del centro y las instrucciones del dispositivo. No todos los materiales toleran los mismos productos, y una limpieza inadecuada puede deteriorar cámaras, lentes o superficies de contacto. Tampoco conviene improvisar fundas, adhesivos o barreras que alteren el campo de visión o interfieran con los sensores.

El ajuste sobre la cabeza merece una comprobación específica. Un visor demasiado flojo puede desplazarse durante la cirugía; uno excesivamente apretado puede provocar fatiga y hacer que el usuario modifique su postura para aliviar la presión. Ambas situaciones pueden afectar a la percepción de la imagen y a la capacidad de mantener la atención en el campo operatorio.

Antes de iniciar el procedimiento, el equipo debe acordar:

• quién entrega y retira el visor;
• quién controla la batería y el funcionamiento del sistema;
• cómo se realiza la comunicación entre el cirujano y el personal que maneja la plataforma;
• qué ocurre si hay que cambiar de visor o retirar temporalmente el dispositivo;
• dónde se coloca el equipo cuando no se utiliza;
• cómo se evita que un cable, una batería externa o un accesorio interfieran con el instrumental.

Este reparto no tiene que convertir al cirujano en operador informático. Al contrario, una de las funciones de la transformación digital asistencial es facilitar que cada profesional pueda concentrarse en su responsabilidad. El técnico o miembro del equipo entrenado puede gestionar la interfaz, pero el facultativo debe conservar la interpretación clínica y la decisión sobre el uso de la información.

4. Aplicar una comprobación previa integrada en la lista de seguridad

No existe una lista universal de comprobación exclusiva para gafas de realidad aumentada que sustituya a los protocolos generales de seguridad quirúrgica. La solución razonable es integrar los puntos propios del visor en la lista de verificación del centro, cuya adopción internacional se consolidó con la lista de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud en 2008.

La tecnología no debería crear un circuito paralelo en el que las comprobaciones digitales queden separadas de la identificación del paciente, el procedimiento, la lateralidad, la disponibilidad de implantes y la preparación anestésica. La realidad aumentada se incorpora al proceso asistencial; no lo reemplaza.

Una comprobación previa puede organizarse en cuatro momentos.

Antes de entrar en el quirófano

En esta fase se confirma que:

• el estudio de imagen es el correcto;
• el modelo se ha reconstruido para el procedimiento previsto;
• las estructuras que se mostrarán han sido revisadas por el equipo clínico;
• el visor y sus accesorios están disponibles;
• el software y la versión aprobada por el centro son los previstos;
• se ha definido un plan alternativo si el sistema no puede utilizarse.

Con el paciente colocado

Aquí se verifica la posición real del paciente respecto al modelo. Deben comprobarse las referencias anatómicas, los marcadores y la orientación de la imagen. Si la posición final difiere de la prevista durante la planificación, hay que registrar de nuevo el sistema en lugar de confiar en una corrección visual aproximada.

Antes de utilizar la superposición como guía

El cirujano debe confirmar que la imagen coincide con referencias anatómicas visibles y que la latencia no impide seguir el movimiento del instrumental. Esta verificación se realiza antes de usar el visor para una maniobra crítica, no después de haber iniciado la trayectoria.

Durante la intervención

La comprobación se repite cuando se modifica la posición del paciente, se cambia el campo quirúrgico, se pierde una referencia o se produce cualquier evento que pueda afectar al registro. También conviene establecer una señal verbal sencilla para comunicar que el modelo deja de considerarse fiable.

La lista no debe convertirse en una acumulación de casillas que nadie lee. Su utilidad depende de que cada punto corresponda a una decisión real y de que el equipo sepa qué acción desencadena una respuesta negativa.

5. Gestionar la deformación de los tejidos blandos

La mayor dificultad de la realidad aumentada quirúrgica no está siempre en proyectar una imagen, sino en saber cuánto se ha separado esa imagen de la anatomía después de que el cuerpo cambie. Los tejidos blandos se deforman, se desplazan y responden a la respiración, a la presión y a la manipulación. Una reconstrucción obtenida antes de la intervención representa una situación anatómica que puede no mantenerse idéntica durante el procedimiento.

Por esta razón, la superposición debe interpretarse como una ayuda contextual y no como una fotografía en tiempo real de cada estructura. La imagen permite orientar, identificar relaciones y facilitar determinadas maniobras, pero el criterio clínico sigue dependiendo de la exploración, la anatomía observada y los sistemas de verificación disponibles.

Errores frecuentes al trabajar con tejidos blandos

El primero consiste en tratar el modelo como si tuviera la misma rigidez que el hueso. Cuando el sistema se ha registrado sobre una estructura estable, el resultado puede parecer preciso mientras se aplica sobre otra que se ha desplazado.

El segundo es mantener todas las capas activadas durante toda la intervención. Una imagen compleja puede dificultar la identificación de cambios reales, sobre todo si los colores y los contornos virtuales se confunden con el campo quirúrgico.

El tercero es corregir manualmente el modelo sin una referencia objetiva. Mover una superposición hasta que parezca coincidir puede producir una representación visualmente cómoda, pero clínicamente incorrecta.

El cuarto es ignorar la respiración o los cambios de presión. En procedimientos torácicos, abdominales y vasculares, el movimiento fisiológico forma parte del problema de registro y debe contemplarse en la planificación.

El quinto es asumir que una precisión submilimétrica en la proyección equivale a una precisión submilimétrica sobre el tejido. El sistema puede proyectar la información virtual con gran exactitud en determinadas condiciones, pero esa capacidad no elimina la deformación del cuerpo ni las incertidumbres de la imagen de origen.

La realidad aumentada puede mostrarnos una relación anatómica compleja; no puede prometer que el tejido permanezca inmóvil para que la imagen siga siendo exacta.

Cuando el procedimiento se aproxima a una estructura de riesgo, la información aumentada debe contrastarse con métodos apropiados para esa cirugía. La navegación, la fluoroscopia, la ecografía intraoperatoria, la inspección directa u otras técnicas no compiten con las gafas: aportan referencias distintas y ayudan a detectar una pérdida de correspondencia.

6. Adaptar al equipo: la curva de aprendizaje también es asistencial

El visor modifica la forma de mirar, comunicarse y tomar referencias. Aunque la interfaz parezca intuitiva, su utilización en quirófano exige entrenar la coordinación entre el cirujano, enfermería, anestesia, técnicos y personal responsable del sistema.

La curva de aprendizaje suele requerir entre 20 y 30 casos de adaptación para que el equipo domine el uso de los visores en el entorno quirúrgico. No significa que todas las personas necesiten exactamente el mismo número de intervenciones ni que después de ese periodo desaparezcan los errores. La cifra sirve para recordar que no deberíamos introducir el dispositivo en procedimientos complejos sin una fase progresiva de entrenamiento.

El aprendizaje debe incluir algo más que la navegación por los menús. Un programa razonable trabaja cuatro competencias:

1. Interpretación clínica. El cirujano aprende qué representa cada capa, qué limitaciones tiene el modelo y en qué situaciones no debe utilizarlo como referencia principal.

2. Manejo técnico. El personal designado aprende a iniciar el sistema, comprobar los sensores, resolver incidencias básicas y restaurar el registro.

3. Coordinación del equipo. Todos conocen las órdenes, las señales de interrupción y el procedimiento para retirar el visor sin contaminar el campo.

4. Respuesta ante el fallo. El equipo practica cómo continuar con la técnica convencional, cómo documentar la incidencia y cómo comunicar que la guía aumentada queda suspendida.

Los primeros casos deberían seleccionarse por su capacidad de enseñanza y no únicamente por la visibilidad mediática de la tecnología. Un procedimiento con referencias anatómicas claras permite entrenar el registro y la comunicación sin añadir desde el principio una complejidad innecesaria.

En cirugía de columna, sistemas como xvision de Augmedics se han utilizado en más de diez mil intervenciones en Estados Unidos como guía para la colocación de tornillos. Ese volumen demuestra que la tecnología puede incorporarse a flujos quirúrgicos relevantes, pero no convierte cada uso en automáticamente seguro. La experiencia acumulada de una plataforma no elimina la necesidad de validar el sistema, el entrenamiento y el protocolo del hospital concreto.

7. Integrar las gafas en cirugía de columna y endovascular

La utilidad del visor cambia según la especialidad y la maniobra. No se prepara de la misma manera una guía para colocar tornillos en la columna que una superposición tridimensional para una intervención vascular endovascular.

En cirugía de columna

La columna ofrece referencias óseas relativamente estables, lo que puede favorecer el registro. Aun así, la posición del paciente, la exposición y el desplazamiento de los tejidos pueden afectar a la lectura. La comprobación debería centrarse en:

• la correspondencia entre el modelo y el nivel vertebral;
• la orientación del paciente y la lateralidad;
• la trayectoria prevista de los tornillos;
• la relación entre la guía virtual y el instrumental;
• la verificación independiente de los niveles y de la posición final.

La guía aumentada puede facilitar la orientación espacial y reducir la necesidad de apartar la mirada hacia una pantalla, pero el beneficio depende de que la superposición permanezca alineada. Una imagen cómoda de consultar no sustituye a la confirmación del nivel anatómico.

En cirugía vascular endovascular

En los procedimientos EVAR, la superposición tridimensional de imágenes de tomografía puede ayudar a orientar el despliegue y reducir la dependencia de la fluoroscopia en determinados momentos. La facturación clínica de esta tecnología no se limita a la experiencia visual: también importa la exposición a radiación, el uso de contraste y la duración de la escopia.

Según los datos disponibles en la documentación de referencia, la superposición tridimensional puede reducir en un 25 % la dosis de contraste y el tiempo de escopia en cirugía EVAR. Este resultado debe interpretarse dentro del protocolo, la anatomía y la experiencia del equipo; no significa que la reducción sea idéntica en todos los pacientes ni que la imagen aumentada elimine la necesidad de control radiológico.

En estos casos, la preparación debe contemplar:

• la calidad y el momento de la TAC utilizada;
• la identificación de las arterias y referencias necesarias;
• la posición del arco de escopia;
• la sincronización entre la imagen preoperatoria y la anatomía intraoperatoria;
• los cambios anatómicos producidos por el catéter, el flujo y el despliegue del dispositivo;
• la confirmación angiográfica cuando la decisión lo requiera.

La realidad aumentada facilita la interpretación cuando traduce una imagen compleja a una referencia manejable. Si introduce dudas sobre qué imagen está activa, qué fase vascular representa o cuánto se ha desplazado el registro, el equipo debe volver a una referencia más directa.

Tabla de comprobación por fase

Qué no debe confundirse con una comprobación de seguridad

Una demostración satisfactoria no equivale a una validación clínica. Que el modelo se vea nítido en una sesión de formación no garantiza que el sistema responda igual con guantes, iluminación quirúrgica, instrumental, sangre, movimiento y presión asistencial.

Tampoco debe confundirse una gafa inteligente de consumo con un dispositivo autorizado para guiar una intervención. Las gafas diseñadas para uso general pueden registrar vídeo, mostrar notificaciones o incorporar asistentes, pero eso no significa que estén homologadas para navegación quirúrgica intraoperatoria. La certificación sanitaria, la compatibilidad con el entorno clínico y la validación del sistema forman parte de la seguridad.

Otro error habitual es considerar que la tecnología reduce el papel del cirujano. En realidad, desplaza algunas tareas: obliga a decidir qué información merece aparecer, cuándo debe ocultarse y cómo se contrasta con la anatomía. El facultativo no queda fuera del proceso; asume una responsabilidad adicional de interpretación y supervisión.

También conviene evitar la promesa de que la realidad aumentada elimina los errores de orientación. Puede reducir determinadas dificultades, facilitar la visualización y apoyar una maniobra, pero no elimina los problemas de registro, la deformación de los tejidos blandos, la calidad desigual de las pruebas de imagen ni los fallos humanos propios de cualquier procedimiento complejo.

Cómo documentar el uso y aprender de cada intervención

La incorporación de gafas de realidad aumentada debería dejar un registro clínico y técnico suficiente para revisar qué ocurrió. No se trata de llenar la historia con detalles informáticos irrelevantes, sino de conservar la información que permite comprender el resultado y mejorar el protocolo.

Puede ser útil documentar:

• el tipo de visor y la versión validada por el centro;
• la prueba de imagen utilizada;
• el método de registro;
• las comprobaciones realizadas antes de iniciar la guía;
• cualquier repetición del registro;
• las pérdidas de seguimiento o incidencias;
• el momento en que se decidió continuar o pasar a la técnica convencional;
• la valoración del equipo sobre la utilidad real de la superposición.

Esta información ayuda a distinguir entre un problema del dispositivo, una limitación del modelo, una dificultad de coordinación o una indicación poco adecuada. Sin esa revisión, el hospital puede quedarse con una impresión general —que las gafas fueron útiles o que resultaron incómodas— sin saber qué parte del flujo de trabajo necesita ser corregida.

El proyecto HoloSurg, desarrollado en el Hospital Gregorio Marañón y presentado como una experiencia pionera en 2017, combinó imágenes radiológicas holográficas e impresión 3D para el guiado intraoperatorio. Más adelante, iniciativas europeas como VOSTARS exploraron la orientación quirúrgica mediante realidad aumentada. Estos proyectos muestran una evolución importante: ya no se trata únicamente de colocar una imagen delante de los ojos del cirujano, sino de diseñar una relación coherente entre datos radiológicos, anatomía, instrumental y decisiones clínicas.

Una preparación breve, pero nunca superficial

Las gafas de realidad aumentada pueden aportar valor cuando reducen la distancia entre la información preoperatoria y la anatomía que el equipo necesita interpretar en ese momento. Para conseguirlo, la comprobación previa debe ser concreta: confirmar la imagen, registrar el modelo, probar la estabilidad, anticipar la deformación tisular y entrenar la respuesta ante un fallo.

Nosotros los clínicos no necesitamos que la tecnología prometa una cirugía sin incertidumbre. Necesitamos que traduzca una parte de esa incertidumbre en referencias útiles, que facilite la coordinación y que permita detenerse cuando la imagen ya no es fiable. La seguridad no está en mantener la superposición a toda costa, sino en saber cuándo aporta precisión y cuándo debemos apartarla.

En el quirófano, una buena herramienta digital es la que acompaña al equipo sin reclamar protagonismo. Las gafas pueden mostrar más información, pero la decisión de utilizarla, contrastarla o descartarla continúa siendo una decisión asistencial.